Intake formulier - Droomstudio

Intake formulier PTSR

Company
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Je voor- en achternaam*
Voornaam Achternaam
Je geboorte datum*
DD slash MM slash JJJJ
Adres*
Straat + huisnummer Adresregel 2 Plaats Postcode Land
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Welke dagen en tijden hebben je voorkeur?
We beginnen vanaf de conceptie*
Was je een (on)gewenst kind en hoe was de relatie tussen jouw ouders op dat moment. En zijn er specifieke dingen gebeurt tijdens de zwangerschap (denk aan verlies van een dierbare, heftige gebeurtenis etc.)
Hoe was de draagtijd voor jouw moeder?*
Indien mogelijk, vraag het na. Was zij gestrest, slikte zij medicatie, voelde zij zich veilig, weet jij of jouw moeder voor jou een miskraam heeft gehad?
Hoe is vervolgens jouw geboorte gegaan?*
Ben jij op deze wereld gekomen met bijvoorbeeld een keizersnede, tang, nap, navelstreng, inleiding, wee-opwekkers, couveuse, was je te vroeg of te laat etc.
Wat weet je van je vroege jeugd (0 tot 8 jaar)?*
Vaak van horen zeggen…. Bijvoorbeeld prikkelbaar, huilbaby, je had vaak ruzie met andere kinderen, verlatingsangst, dierbaar iemand overleden, scheiding, vaak in bed plassen, moeilijk tot rust te brengen, etc.
Wat weet je van je tienerjaren (8 tot 20 jaar)?*
Hoe was de situatie thuis, op school en andere plekken? Voelde je je daar veilig, was het liefdevol en werd er goed voor je gezorgd? Of werd je gepest, voelde je je eenzaam, was er verwaarlozing, mishandelingen, moest je zorgen voor het gezin Of vonden er andere gebeurtenissen plaats?
Wat heeft zich allemaal afgespeeld vanaf 20 jaar tot het heden?*
Hebben zich in de loop van jouw verdere leven bijzondere (positieve en negatieve) gebeurtenissen voorgedaan?
Ben je ooit opgenomen voor een operatie in het ziekenhuis?*
Zo ja, waarvoor en op welke leeftijd(en)
Heb je in het verleden letselschade opgelopen?*
Denk aan Whiplash, hernia, botbreuken, hersenschudding, dystrofie, gehoorschade
Ben je bekend met hart- en vaatziekten of andere aandoeningen die wij moeten weten?*
Bijvoorbeeld hoge of lage bloeddruk, hartkramp, hartinfarct, beroerte en etalagebenen etc.
Zijn er dierbare mensen ernstig ziek of overleden?*
Ben je verslaafd, verslaafd geweest of verslavingsgevoelig?*
Denk aan alcohol, tabak, drugs, medicijnen, eten maar ook aan activiteiten, zoals gamen, gokken, telefoon, seks etc
Gebruik je op dit moment medicatie?*
Zo ja, welke en waarvoor? Denk aan Diclofenac, Amoxicilline, Omeprazol, Doxycycline, Ibuprofen, Metoprolol, Salbutamol etc
Heb je lichamelijke- of geestelijke aandoening, of familiair?*
Denk aan kanker, diabetes, COPD/astma (longziektes), dementie/Parkinson en hart- en vaatziekten etc. Maar ook aan ADHD, angststoornis, autisme, bipolaire stoornis, psychotische stoornis, depressie, dwangstoornis, eetstoornissen etc.
Ben je onder behandeling van een therapeut?*
Zoals een arts, psycholoog, psychiater of anders
Ben je in het verleden behandeld geweest voor psychische klachten, bijvoorbeeld: schizofrenie, psychose en/of epilepsie*
Heb je wel eens drugs gebruikt? Cannabis, Xtc of anders*
Heb je wel eens entheogenen middelen gebruikt?*
En zo ja, hoe was je ervaring? ( truffels, paddo’s, ayahuasca, bufo, enz.. )
Hoe is jouw woon- en leefsituatie?*
Bijvoorbeeld alleenwonend, samenwonend met partner, kinderen, huisdieren, gescheiden, getrouwd? En ben je tevreden over jouw huidige woon- en leefsituatie?
Indien van toepassing: Omschrijf in je eigen woorden jouw probleem en/of klachten
En heb je een idee waar deze problemen en/of klachten mee te maken hebben? Hebben ze een oorzaak, aanleiding, omstandigheden, ontwikkeling? Ervaar je ook bepaalde emoties op dit moment dagelijks?
Heb je weleens lichaamswerk en of ademwerk ervaren ?
Korte omschrijving hoe deze ervaring was.
Wat verwacht je van de sessie die je aangevraagd hebt ?
Zijn er verder nog bijzonderheden van fysiek of emotionele aard die voor ons belangrijk zijn?**
Denk ook aan bepaalde allergieën, diëten etc.
Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.*
- Ja
Je naam*